ÖRNEKLEME YÖNTEMİNİN UYGULANMASI HAKKINDA

Örnekleme yöntemi ile ilgili TEB?in 04.07.2007 tarihli yazısı aşağıda tarafınıza sunulmuştur.

ÖRNEKLEME YÖNTEMİNİN UYGULANMASI HAKKINDA

T.C.Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan 13.06.2007 tarih 05087 (2007/46) sayılı Genelge ile, sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak ödenmek üzere Kuruma (5502 sayılı Kanunla devredilen Kurumlar dahil) gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin incelenmesi, 08.03.2007 tarihli 5597 sayılı Kanun'un Yurt Dışına Çıkış Harcı Hakkında Kanun İle Çeşitli Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun?un 4 üncü maddesi gereği örnekleme yöntemi ve ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar belirlenmiştir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol 02.07.2007 tarihinde imzalanarak 01/07/2007 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Protokolün (4.3.) ?Fatura İnceleme ve Ödeme? maddesi ile, bundan sonra;

· Yurtdışı sigortalılarına ait reçeteleri (ülke bazında ayrı olmak üzere),

· İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri,

· Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler ve/veya     evraklar,

· Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları,

içeren reçeteler hariç olmak üzere tüm reçeteler basit rasgele örnekleme yöntemi ile incelenecektir.

Eczacılarımızın örnekleme yöntemini kabul edip etmediklerine dair dilekçe vermelerine gerek yoktur.
Kurumca faturaların teslim edildiği ayın 15? inci gününden itibaren 45 gün içinde kontrollerin tamamlanmaması halinde, tamamlanmamış fatura için fatura bedelinin tamamı ödenecektir.

Reçete kontrolünde örnekleme alınma oranı yüzde 5 olarak tespit edilmiştir. Örnekleme Genelgesi?ne göre o ay için örneklemeye tabi 300?ün altında reçete teslim edildiğinde bilgisayar tarafından otomatik olarak seçilen 15 reçete kontrol edilecektir. 300 ve üzeri örneklemeye tabi reçete tesliminde örneklemeye tabi reçetelerin toplamının yüzde 5?i kontrol edilecektir. Örnekleme seçimi lotarya usulü ile yapılacak olup, provizyon sistemi üzerinden çalışacaktır ve manuel müdahalede bulunulma olasılığı yoktur. Eczacı, o dönem hangi reçetelerinin örneklenerek incelendiğini sistemden görebilecektir.

Örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen hata oranının %5?in üzerinde olması halinde bildirim tarihinden itibaren 5 işgünü içinde reçetelerinin tamamının kontrol edilmesine ilişkin YAZILI TALEBİNİZ olması halinde, kontrol birimi tarafından tüm reçeteler incelenecektir. Fatura tutarı için daha önce avans ödemesi yapılmamış ise, fatura tutarının % 50?si oranında avans ödemesi yapılacak, bir sonraki ödeme dönemine kadar reçetelerin tamamı incelenerek tespit edilen ödenecek tutardan, avans olarak ödenen tutar düşülerek ödenecektir.

Örneğin Kurum?a gönderdiğiniz 400 reçete var ise; örnekleme girecek reçete sayısı = 400 x 5 / 100 = 20?dir. 20 reçetenin toplam bedelinin 500 YTL olduğunu varsayarsak, inceleme sonucunda tespit edilen hata tutarı 25 YTL?den fazla ise talep ettiğiniz takdirde Kurum reçetelerin tamamını inceleme yoluna gidecektir.

Eczacının, Kurum tarafından inceleme sonucu bildirilen hata oranına ve gerekçelerine 5 iş günü içinde itiraz etme hakkı vardır. İtiraz halinde, fatura tutarı için, daha önce avans ödemesi yapılmamış ise, fatura tutarının % 50?si oranında avans ödemesi yapılacak, bir sonraki ödeme döneminde, Eczacı Odası temsilcisinin de bulunduğu itiraz inceleme komisyonunun kararı sonucu tespit edilen ödenecek tutardan, avans olarak ödenen tutar düşülerek ödenecektir. Ancak %5?den fazla hata oranı tespit edilen ve reçetelerin tamamının incelenmesini isteyen eczacılar, bu faturalarının İtiraz İnceleme Komisyonu?nda incelenmesi için talepte bulunamayacaklardır.

Reçete kontrolünde hatalı/eksik bulunan ve Protokol?de tanımlanan reçete iade koşullarına uygun olan reçeteler eczacıya eksiklikleri giderilmek üzere iade edilecektir. Eczacı hata/eksiklerini tamamlayıp 15 gün içinde Kuruma reçetelerini geri göndermek durumundadır. Bu olmadığı takdirde hata/eksik üzerinden kesinti yapılacaktır.