SGK REÇETELERİ KARŞILANIRKEN DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

Değerli Meslektaşlarımız,

SGK Reçeteleri karşılanırken aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.

      1) Sağlık Bakanlığı? na bağlı gezici sağlık birimlerince SGK (SSK, Bağ-Kur, E.S) kapsamında bulunan hastalara yazılan reçeteler, SGK tarafından ödenecektir. Bu birimler için provizyon sistemine girilirken sağlık ocağı kodu kullanılır. (19330001)

      2) Belediye polikliniklerinde yazılan SGK kapsamında Bağ-kur ve Emekli sandığı hastalarına ait reçetelerin bedelleri ödenmekte, SSK hak sahibi hastalara ait yazılan reçetelerin bedelleri ödenmemektedir.

      3) Sağlık Bakanlığı? na bağlı sağlık birimleri ile SGK ile anlaşması olan Özel Tıp Merkezlerince reçetelenen ?Görüntüleme Kontrast Maddeleri?, SGK tarafından ödenecektir.

      Sosyal Güvenlik Kurumu ile Görüntüleme Merkezleri arasındaki sözleşme süresi 01.01.2008 tarihi itibariyle sona ermiştir. Bu nedenle 01.01.2008 tarihi itibariyle görüntüleme merkezlerinin ilgili hekimleri tarafından düzenlenecek reçete bedelleri SGK tarafından ödenmeyecektir.

      4) Özel Tıp Merkezlerinde görev yapan pratisyen hekimler, çalıştıkları tıp merkezi SGK ile anlaşma yapmış ise ACİL durumlar dışında reçete yazamamaktadırlar. Şayet SGK ile anlaşma yapmayan bir sağlık merkezi ise ve Emekli Sandığı ile devir öncesi anlaşmaları var ise buralarda pratisyen hekimler ACİL kaşesi olmadan Emekli Sandığı (Devredilen) sigortalısı hastalara reçete yazabilirler. SGK ile anlaşmalı özel tıp merkezlerinde pratisyen hekimlerin yazdıkları reçetelerin ACİL olduğu reçete üzerinde; bir kaşe ile ve/veya doktor kaşesinde acil hekim olduğunu belirten bir ibare ile mümkündür.

      5) Bazı Sağlık Birimlerince, kronik hastalıklara ait raporlar, SUT ve rapor formatına aykırı olarak çıkarılabilmektedir. Örn: ?Hipertansiyon? rapor tanısı ile hipertansiyon tedavisinde kullanılan tüm antihipertansif ilaçların etken maddeleri raporda yer almaktadır. Bu tip raporlar meslektaşlarımız tarafından karşılanmamalıdır.

      Yine 2007 öncesi çıkartılmış kimi raporlarda tanı hipertansiyon ve astım olsun, kullanılacak ilaçlar kısmında salbutamol (Ventolin vs,) inhaler ve antihipertansifler veya salbutamol inhaler ve ACE İnhibitörleri yazabilmektedir. Birinci örnekte Antihipertansifler ile adı geçen astım ilacı, ikinci örnekte ise sadece ACE İnhibitörleri adı geçen astım ilacı ile birlikte ödenmektedir.

      6) a) Progestan Kapsül; ?Menopoz?? tanısı ile 3 kutu, ?gebelik?? tanısı ile 1 kutu verilebilecektir.

b) Düşük molekül ağırlıklı heparinler (Clexan, Fragmin, Fraxparin vs.) gebelik tanısı ile analık butonu kullanılarak katılım paysız ödenir.(reçeteyi uzman hekim yazması şartı ile)

      7) Gebelik+İYE tanısı ile örneğin; Demir preperatları+Multivitamin+Monural Şase provizyon sistemine ?analık?? butonu ile girilip Katılım Paysız verilebilir. Ancak; Gebelik + İYE tanısı ile sadece Monural Şase yazılmış ise, Katılım Paylı verilebilecektir.

      8) ?Hipertansiyon? tanısı olan bir raporda Örneğin; Valsartan+Hidroclortiazide etken maddesi var ise, doktor tarafından reçeteye sadece Valsartan etken maddesi içeren ilacın yazılması durumunda reçetedeki ilaç ödenir.

Raporda Valsartan etken maddesi yazılı iken, reçeteye Valsartan+Hidroclortiazide etken maddeli ilaç yazılması durumunda ise reçetedeki ilaç ödenmez.

       9) ?Hiperlipidemi? raporu bulunan hastalarda Örneğin; Atorvastatin etken maddesi kullanılması gerektiğinde; doktor reçeteye 1 kutu Atorvastatin 20 mg 90 tablet yazdığında, ucuz olmak koşulu ile Atorvastatin 20 mg 30 tabletten 3 kutu verilebilir. Ancak raporsuz hastalarda reçeteye 1 kutu Atorvastatin 20 mg 90 tablet yazıldığında ancak 1 kutu Atorvastatin 20 mg 30 tablet ve/veya 1 kutu Atorvastatin 20 mg 90 tablet verilebilir.

Yine antihiperlipidemik ilaçlarla ilgili olarak SUT a uygun olarak hazırlanmış, a) Tedavisi devam eden raporlu hastalarda raporun yenilenmesi halinde tahlil sonuçları başlangıç kriterlere uymasa bile ?İDAME TEDAVİSİ? ibaresi tedavinin devamını sağlar.

b) Raporsuz olup tahlil değerleri başlama kriterlerine uymayan fakat hastanın ilacı sürekli kullandığı durumlarda daha önceki duyurularımızda belirttiğimiz gibi ?İDAME TEDAVİ? ibaresinin reçeteyi yazan hekim tarafından reçetede belirtilmesi ile reçete bedeli SGK tarafından ödenmektedir.

       10) Klopidogrel (Plavix, Pingel, Karum); Kroner Arter Hastalığı raporlarında, SUT? in ilgili maddesinde diğer koşulların sağlanmış olması şartı ile: raporda ?By-Pas yapılmıştır? veya ?angiografik olarak belgelenmiştir? ibaresinin bulunması yeterlidir.

      11) 2007 SUT?un ilgili maddesinde diğer koşulların sağlanmış olması şartı ile; ?Lamivudin (Zeffix)100 mg Tablet? uzman hekim tarafından reçetelenebilir. Uzman hekimlerce çıkartılan rapor varsa pratisyen hekimlerce reçete edilebilir

     12) 2007 SUT ?un ilgili maddesinde diğer koşulların sağlanmış olması şartı ile; ?Osteoporoz? raporlarında, lomber bölgeden yapılan ölçümlerde L1, L2, L3, L4 değerlerinden herhangi birinin -2.5 ve/veya daha düşük olması, osteoporoz ilaçlarını ödenmesi için yeterlidir. Yine osteoporoz raporlarında T değerlerinin raporda yer alma zorunluluğu yoktur. KMY sonuç belgesinin rapora eklenmesi yeterlidir.

     13) ?Kronik Hepatit-B? raporlarında antiviral ilaçların ödenebilmesi için 2007 SUT?un ilgili maddesinin diğer koşullarının sağlanmış olması ile birlikte; ?ALT değeri son 6 aydır normalin 2 katından fazladır?? ibaresi yeterli olup ALT değerini gösteren tahlil belgesinin eklenmesi zorunlu değildir.

Tedavinin devamında rapor yenilenirken; tedavinin başlangıç değerleri referans alınabilir.

    14) Metilfenidat (Concerta,Ritalin)etken maddeli ilaç; en az bir Çocuk /Erişkin Psikiyatri Uzman hekiminin bulunduğu Sağlık Kurulu( üç uzman hekim) raporu ile reçetelenebilir. Reçetenin Çocuk/Erişkin Psikiyatri, Çocuk/Erişkin Nöroloji Uzmanı, Çocuk Hastalıkları Uzman Hekimi tarafından yazılması zorunludur.(EK 2/C Madde 28)

    15) Eritropoietin(Eprex,Neorecormon) etken maddeli ilaçlar provizyon sistemine mutlaka ünite bazında (örn. 1x4000)girilmelidir.

Darbepoietin(Aranesp) etken maddeli ilaçlar provizyon sistemine mutlaka adet bazında (örn.1x1) girilmelidir. (Gün hanesinde mutlaka süre belirtilmelidir.)

     16) Lucrin depot 1 mg/0.2 ml 1´ 2.8 ml flakon/kutu ( sadece bu formu için ) ?İnfertilite ve tüp bebekte? 2007 SUT?un ilgili maddesindeki diğer koşulların sağlanması şartı ile Sağlık Bakanlığı tarafından yeni endikasyon ( yardımla üreme teknikleri uygulamaları sırasında yumurtalıkların kontrollü olarak uyarılmasında ) aldığı için 20.00 teşhis kodu ile katılım paylı olarak ödenecektir.

    17) Sistemde rapor teşhis kodu bulunmayan ilaçlarla ilgili olarak; raporlarda bulunan etken maddeler ile endikasyonları uyumlu olmak üzere, raporda tanı, etken madde ve kullanım bulunması halinde, bu tür ilaçlar raporlu olarak reçetelendiğinde 20.00 teşhis kodu ile sisteme işlenip katılım paylı olarak 3 aylık dozda karşılanabilir. Örn; Dermatit tanılı bir rapor ile Steroid içeren bir pomad, peptic ulcus tanısı ile mide ilaçları,romatizma tanısı ile antienflamatuvar ilaçları katılım payı alınmak sureti ile 3 aylık dozda verilebilir.

    18) SSK Yurtdışı Sigortalılarında, Sağlık Yardım Belgesinin geçerlilik süresinin dolmasına 1 gün kalmış bile olsa rapor kapsamında 3 aylık ilaçları karşılanabilir.

    19) Sağlık karneleri bulunmayan SSK Sigortalısı hastalara ait reçeteler; SGK Provizyon Sistemine TC Numarası ile girilip onay alınır. Reçete üzerine SSK sigortalısı hastanın sadece TC Numarasının yazılması yeterlidir.

    20) Eczacı ve hasta mağduriyetinin önlenmesi anlamında; provizyon sisteminden onay aldıktan sonra meslektaşlarımızın özellikle sprey,damla ve ünite bazında girilen ilaçların bitiş tarihlerini mutlaka kontrol etmeleri gerekmektedir.

    21) SGK sigortalılarına ait karşılanan reçetelerde; reçete düzenine, raporlara ve reçete ekinde yer alan kupür/kupürlerin yapıştırılmasında SGK? nın daha önce yapılan duyurusuna azami özen gösterilmelidir.

    22) Ay sonlandırılması yapılan SGK evraklarının teslimi her ayın 5 (dahil) ile 14 (dahil) arasında yapılmakta olup, anılan tarihten erken ve/veya geç evrak teslimi mümkün olmayıp, meslektaşlarımızın konuya gereken özeni göstermesi zorunludur.

Bazı meslektaşlarımızın evrak tesliminden birkaç gün sonra teslim ettikleri çuvala ait reçete eklemesi yapmak istemeleri SGK Sağlık İşleri İl Müdürlüğünde bir takım sıkıntılara sebebiyet vermekte ve zaman kaybına yol açmaktadır. Meslektaşlarımızın bu konuda azami özeni göstermeleri ve evraklarını tam ve eksiksiz olarak çuvala koymaları gerekmektedir. Aksi durum SGK ödemelerinde sıkıntı yaratacaktır.

    23) Reçetelerin arka yüzüne 2007 SGK protokolü Madde 3.2.3 de belirtildiği şekilde ilaç/ilaçları alan kişi bilgileri yazılacak ve yine 2007 SGK protokolü EK-3 de belirtilen kaşe vurularak ilaçları alan kişiye tek imza attırılarak reçete karşılanabilecektir.

    24) İade reçeteler SGK ya gönderilirken;

A) Size gönderilmiş olan iade nedenlerini belirten belgeyi,

B) 3 adet ?iade döküm listesi?ni,

Reçetelerinizle birlikte Ecz.Ferhan ALANYA dikkatine olmak üzere ayrı bir zarf ile gönderin. Size gönderilen iade evrakı ve içindeki reçeteler birden fazla olabilir. Her evrak için ayrı (her reçete için değil) iade döküm listesi almak gerekmektedir. İade döküm listesi 2 bölümdür (döküm ve özet bilgi).

İade döküm listesi alırken:

a.) Emekli sandığı programının döküm (ay sonu reçete dönem sonlandırma) kısmından Eylül 2007 öncesi için DÖKÜM 1 seçilecek, 15 Haziran 2007 öncesi/sonrası + ES/BAĞKUR/SSK + A grubu mevzuattan iade/kan ürünü mevzuattan iade v.s. + haz/tem/ağ + getir ilgilileri seçilecek, çıkan satır açıldığında size o evrakla iade edilen reçete adedi kadar reçete listesi açılır. Göndereceğiniz reçetelerin sağ tarafındaki kutuların tamamını bir defada onaylayarak 3 adet döküm yazdırın. Bazı bu yapılan işleme rağmen ?döküm bulunamadı? mesajı alabilirsiniz. Bu takdirde ekranın sağ tarafındaki eski döküm listesini açın. Döküm listesinde sağ tarafta ?iade döküm? yazanlardan, ft. no?su uygun olan döküm no?yu seçin. İlgili ft. no?ya ait döküm numarasını alarak ?eski döküm yazdır? bölümünden işlemleri yaparak 3 adet döküm alın.

b.) Kurumların birleşmesi ile SGK oluştuğundan reçete tarihleri bakımından Eylül ayından itibaren DÖKÜM 2 kullanılarak yukarıdaki işlemler aynen yapılmalıdır.

Raporları, sonuç belgelerini ve tüm diğer evrakı katlamayın.

Evrakları birleştirmek için sadece zımba kullanın.

İlaç kutularını göndermenize gerek yoktur. Barkot ile kupürün birlikte kesilmesi yeterlidir. Kutu üzerine yapıştırılan ?ithal ilaç? kupürlerinde, kupürle birlikte yapıştırılan kutudan ilaç adının bulunduğu bölümü kesmek yeterlidir. Kutunun tamamını koymanız gerekmez.

EK-3